У ИСТОКОВ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНЫ
Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось в XVIII - начале XIX вв., когда на возникающих капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.
Уже в начале XX века на крупных предприятиях начали создаваться фабричные страховые кассы по принципу западноевропейских. В 1912 году Государственная Дума приняла закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан, и к 1916 году в России уже существовало почти 2,5 тысячи больничных касс.
Дом "Саламандра" на ул. Гасфортовской (ул.Музейная,4).
Здесь в марте 1918 года разместилось Правление "Омской
Общей Больничной Кассы"
25-26 февраля 1918 г. в Омске Общим собранием на основании Декрета «О страховании на случай болезни и обеспечения рабочих от других видов потери трудоспособности» была учреждена «Омская Общая Больничная касса». Касса создана с целью оказания своим участникам и членам их семей всех видов врачебной помощи и выдачи указанным лицам денежного пособия при потере трудоспособности в случае болезни, родов, трудового увечья и смерти.
Они просуществовали до революции. В советское время необходимость в медицинском страховании отпала. Медицинское обслуживание было бесплатным для всех, затраты на здравоохранение взяло на себя государство.
С принятием в 1991 году с последующими изменениями и дополнениями Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России. Он положил начало созданию и формированию в системе здравоохранения новых структурных подразделений, которые обрели свою специфичную, но крайне необходимую нишу в деле организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения граждан. В перечне учреждений системы появились территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.
24 июня 1993 года по решению Малого Совета Омского областного Совета народных депутатов № 121 «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования» был создан территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (ТФОМС Омской области). Тогда же был утвержден и первый состав правления под председательством к.э.н., профессора, заместителя главы администрации области Л.А. Еловикова.
Окончательное закрепление правового статуса, задач и направления деятельности ТФОМС на законодательном уровне произошло 24 июня 1996 года со вступлением в силу закона Омской области № 62-03 «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Омской области».
НАША ИСТОРИЯ: НАЧАЛО ПУТИ
Христиан Андреевич Шитц
Первым директором, возглавлявшим ТФОМС Омской области до января 1996 года, был Христиан Андреевич Шитц: «Так как все еще находилось в стадии становления, реализация нового закона столкнулась со значительными трудностями. Одна из самых серьезных проблем заключалась в том, что в каждом субъекте Федерации пытались дать свою трактовку закона и, соответственно, разработать собственную модель перехода к ОМС. Особенность нашего региона заключалась в том, что территориальный фонд бы создан путем реорганизации существовавшей с сентября 1992 года областной медицинской кассы.
В ходе реализации закона не предусматривалось отступлений от него или разработки собственной модели его реализации.
Был определен лишь более мягкий, поэтапный переход к обязательному медицинскому страхованию граждан области, обусловленный состоянием инфраструктуры системы ОМС: недостаточностью законодательных и нормативных актов по вопросам ОМС, отсутствием страховых медицинских организаций, необходимостью урегулирования прохождения финансовых потоков, популяризации вопросов ОМС среди населения. Лечебные учреждения города и области вводились в систему ОМС постепенно в течение 1993-1994 годов».
Алексей Васильевич Кондратьев
С января 1996 по февраль 1997 года ТФОМС Омской области возглавлял Алексей Васильевич Кондратьев, а с февраля 1996 по сентябрь 2012 года – Валентин Владимирович Радул.
К этому времени фонд управлял денежными ресурсами.
Валентин Владимирович Радул
Появились экономические рычаги в управлении здравоохранением: изменились потоки финансовых ресурсов (деньги следовали за пациентом), внедрена система тарифов – дифференцированных цен на медицинские услуги. К нулевым годам экономическое положение в отрасли здравоохранения стало выравниваться, в том числе благодаря финансовой поддержке Федерального фонда ОМС. Финансирование территориальной программы ОМС значительно увеличилось, счета, представляемые медицинскими организациями за пролеченных граждан, принимались к оплате в полном объеме.
С 2005 года самое пристальное внимание стало уделяться финансированию дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) определенных категорий граждан. Программа ДЛО была началом приобретения территориальными фондами ОМС статуса проводника государственных федеральных реформ в здравоохранении.
В 2006 году началось финансирование мероприятий национального приоритетного проекта «Здоровье». Это и экономическое стимулирование отдельных направлений медицинской деятельности и медицинских работников, и финансирование диспансеризации отдельных групп населения, и дополнительная оплата медицинской помощи отдельным категориям граждан. Стало очевидным, что фонд находится на острие проблем, решаемых здравоохранением региона, и основной его функцией является финансирование приоритетов развития здравоохранения и контроль за использованием выделяемых финансовых ресурсов.
Из наиболее значимых мероприятий внутренней политики, проводимой ТФОМС совместно с Минздравом Омской области, следует отметить поэтапное внедрение контроля за выполнением плана-задания по обеспечению государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области, финансируемой за счет средств ОМС. С 2009 года страховые медицинские организации финансируют медицинские организации в рамках установленного финансового плана. С 2010 года во внимание принимается не только выполнение плана по финансам, но и по объемам оказания медицинской помощи. С 2011 года за медицинскими организациями закреплены планы-задания дифференцированно по каждой страховой медицинской организации (СМО), по которым осуществляется контроль исполнения объемных и финансовых показателей. Регулярный мониторинг исполнения планов-заданий медицинскими организациями со стороны фонда и Минздрава Омской области сопровождался корректирующими процедурами перераспределения объемов. В зависимости от успешности работы медицинских организаций и полноты выполнения установленных планов - заданий стали появляться лидеры и аутсайдеры.
Вступление в 2010 году в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» привнесло существенные изменения в сферу ОМС, в том числе в порядок финансирования учреждений здравоохранения, финансового взаимодействия с СМО, механизм страхования самого населения. Начала реализовываться Программа модернизации здравоохранения Омской области с использованием федеральных средств, бюджетных ассигнований Омской области и фонда ОМС. Выделенные на реализацию средства были направлены на решение задач по укреплению материально-технической базы учреждений здравоохранения, внедрению современных информационных систем в здравоохранение, внедрению стандартов медицинской помощи, повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе развитию неотложной медицинской помощи, предоставляемой поликлиниками.
Совместно с финансово-экономическим управлением деятельное участие в составлении проекта бюджета и сметы доходов и расходов, а также в проведении контрольных проверок использования средств ОМС в СМО принимает отдел бухгалтерского учета и отчетности. В этот период проводится централизация бухгалтерии. Все хозяйственные операции проводятся централизованно. Возрастает ответственность работников бухгалтерской службы за правильность отражения финансово-хозяйственных операций. С введением единого социального налога осуществляется контроль поступления страховых взносов на ОМС неработающего населения, платежей, поступающих в погашение просроченной задолженности по страховым взносам на ОМС неработающего населения, единого социального налога, налога на вмененный доход и других поступлений.
Функцию контроля поступления и расходования финансовых средств, предназначенных для функционирования системы ОМС, а также правильности исчисления и своевременности перечисления платежей в фонд выполняла выделившаяся из состава бухгалтерии контрольно-ревизионная группа, которая позже преобразовалась в контрольно-ревизионный отдел.
Новый закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» улучшил саму организацию системы ОМС, четко регламентировал действия всех ее участников: территориальных фондов ОМС, СМО, учреждений здравоохранения. И, что особенно важно, он расширил права граждан, создавая все условия для современного и качественного предоставления медицинской помощи. Существенные изменения произошли и при осуществлении контроля за целевым, эффективным и правомерным использованием средств ОМС. Новым законом было закреплено, что средства,
Для улучшения качества медицинской помощи начала поэтапно формироваться четкая система защиты прав застрахованных граждан, а также контроля качества медицинской помощи. Появились первые врачи-эксперты, создается отдел защиты прав граждан. Аналогичные структурные подразделения создавались в СМО. Персонал, работающий в них, – это врачи со значительным практическим стажем работы. Их основная задача - защита законных прав граждан на охрану здоровья и получение в медицинских организациях своевременной, бесплатной медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.
В результате активной информационной работы в фонд и страховые медицинские организации поступают первые обращения застрахованных граждан о нарушении гарантированных государством прав при оказании медицинской помощи. Пациент становится равноправным участником процесса медицинского обеспечения как субъект медицинского страхования. Наличие третьей стороны (СМО, фонда) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания явилось эффективным средством для регулирования взаимодействия двух основных сторон
Важнейшим аспектом является и плановая экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой пациентам. Случайная или тематическая выборка части медицинских документов ведет в конечном итоге к тому, что эксперт сможет оценить качество оказания медицинской помощи в целом. Это приводит к определенному синдрому «ожидания проверки», который положительно сказывается на вопросах организации работы.
Наряду с этим внедряются медико-экономические стандарты, которые требуют от медицинских работников строгого выполнения необходимого для конкретного заболевания объема обследования и лечения, то есть позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс. Эти стандарты являются бесплатными для пациента, обеспечивают оптимальный минимум обследований и лечения, а также становятся преградой для назначения заведомо лишних, а иногда еще и дорогостоящих методов обследования и лечения.
Демократические изменения в обществе и связанное с этим улучшение правового самосознания граждан послужили основанием к тому, что с каждым годом все больше пациентов обращаются в суд с жалобами на дефекты, по их мнению, допущенные при оказании медицинской помощи. В этих условиях роль экспертов и требование к их профессиональным знаниям возрастают, так как им в рамках судебного процесса приходится доказывать правильность принятого экспертного решения, обосновывать, что только данный объем проводимого обследования и лечения был оптимальным.
Подчас в судебных заседаниях по защите нарушенных прав пациентов наряду с участием специалистов фонда, имеющих медицинское образование, а также врачей-экспертов, требовалось участие юристов. Кроме того, правовое сопровождение отношений, закрепленных в законодательстве по ОМС, имело на первоначальном (и не только) этапе огромное количество пробелов. Для фонда стало жизненно необходимо создать юридический отдел, именуемый впоследствии отделом правового и кадрового обеспечения. В связи с тем, что принятый закон закреплял лишь общие понятия, общую
Интересы фонда приходилось защищать в спорах и с СМО, и предприятиями – плательщиками страховых взносов на ОМС работающего населения. Положительный опыт двухлетних судебных разбирательств территориального фонда с крестьянско-фермерскими хозяйствами, не желающими уплачивать взносы на ОМС, был распространен Федеральным фондом ОМС на территории других субъектов РФ.
Разъяснительная работа с населением Омской области по вопросам ОМС проводилась отделом ОМС, на базе которого в дальнейшем организуется управление организации и развития ОМС. Первоочередной задачей на тот момент было обеспечение всего населения полисами ОМС и формированием компьютерного регистра застрахованных. Она выполнялась фондом совместно со страховыми медицинскими организациями. Первоначально в области страховое поле осваивало семь страховых медицинских организаций, однако пять из них были вынуждены уйти. Как показали неоднократные проверки, проводимые нашими специалистами, страхование не стало смыслом их деятельности, им не хватило ни сил, ни знаний. Таким образом, в строю остались наиболее крупные страховщики «АСКО-Забота» и «Астромед»; к ним присоединилась воссозданная к тому времени государственная страховая многопрофильная компания «Росгосстрах» в лице дочернего филиала «Росгосстрах-Медицина».
Полностью актуализировать информацию в региональном и центральном сегментах единого регистра застрахованных лиц позволило внедрение программного комплекса, разработанного отделом разработки и сопровождения программного обеспечения, и переход на новый формат обмена информацией с СМО. К тому времени уже была создана база данных страхователей и уплаты страховых взносов, велся персонифицированный учет граждан, застрахованных по ОМС, и медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Омской области. Для автоматизации процесса использовалось собственное программное обеспечение, а также программное обеспечение, разработанное по заказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
То, что сейчас кажется само собой разумеющимся, в конце девяностых выглядело технологическим достижением. Много времени и труда потребовалось на организацию
Так, для проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи реестров пролеченных больных использовалось собственное программное обеспечение, автоматизирующее проведение этих задач и позволяющее производить проверку соответствия подаваемых медицинской организацией данных о пациентах регистру застрахованных граждан, проводить анализ заболеваемости и расходов на оплату лечения.
Фонд активно сотрудничает с медицинским информационно-аналитическим центром по вопросам внедрения в медицинских организациях Омской области единой медицинской информационной системы в рамках программы модернизации здравоохранения Омской области. Создается сайт ТФОМС Омской области (www.omsomsk.ru), который позволил гражданам задать вопрос по интересующей его проблеме в области ОМС и получить ответ от квалифицированного специалиста, не выходя из собственного дома, а также получить информацию о готовности полиса единого образца. Кроме того, у медицинских учреждений и страховых медицинских компаний появилась возможность иметь своевременный доступ к нормативно-методической базе ОМС.
