СТАНОВЛЕНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОМС
Финансовая устойчивость – основа качественного здравоохранения
В сентябре 2012 года директором ТФОМС Омской области назначен Владимир Иванович Спинов. Это был период набирающей обороты масштабной перестройки системы здравоохранения, направленной на улучшение качества и доступности медицинской помощи. Центральным звеном системы ОМС закон поставил пациента и его право на самостоятельный выбор СМО, медицинской организации и врача.
В это время в регионе проводятся мероприятия по созданию врачебных амбулаторий, укреплению первичного звена здравоохранения, включая оснащение кабинетов участковых врачей и врачей общей практики, фельдшерско-акушерских пунктов необходимым современным лечебно - диагностическим оборудованием, что безусловно способствует обеспечению высокого качества диагностики и лечения пациентов, выявлению на ранних стадиях ряда заболеваний. При этом учитывается, чтобы территориальное расположение участковых врачей, врачей общей практики, фельдшерско-акушерских пунктов обеспечивало возможность оптимальных сроков получения медицинской помощи.
Кроме того, предусмотрены мероприятия по укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, включающие оснащение современным оборудованием для выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела, развитие неонатальной хирургии.
В то же время осуществляются мероприятия по обеспечению повышения средней заработной платы медицинских работников с учетом достижения конкретных показателей качества и количества оказываемых услуг, в том числе за счет реорганизации неэффективных медицинских организаций и других мероприятий по оптимизации расходов медицинских организаций. Нормативно-правовая база системы ОМС предусматривает возможность стимулирования медицинских организаций за достижение высоких показателей доступности и качества медицинской помощи, разрабатываются критерии отбора для поощрения. За счет увеличения заработной платы работников здравоохранения продолжается обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами. Повышение эффективности оказания медицинской помощи достигается в том числе и с помощью внедрения новых способов оплаты. Прорабатываются вопросы перехода оплаты стационарной медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний, а амбулаторно-поликлинической помощи по подушевому нормативу.
В 2012 году получен первый положительный опыт одноканального финансирования медицинских организаций. Дополнительно оплачивались расходы на коммунальные услуги и услуги связи. Это был первый год, когда территориальная программа ОМС была без дефицита финансовых средств. Установлен ряд новых положений, предусматривающих условия для дальнейших структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи, в том числе по базовой программе ОМС, и повышения эффективности деятельности организации.
В 2013 году большинство финансовых нормативов территориальной программы ОМС Омской области выше показателей федеральной базовой программы. В структуру тарифа входят практически все статьи затрат, кроме приобретения оборудования стоимостью свыше 100 тысяч рублей и расходов на капитальный ремонт. Особое внимание уделялось финансированию скорой помощи, вошедшей с этого года в систему ОМС.
Впервые сделан переход к новой финансово-экономической модели на основе равного подушевого финансового норматива, вне зависимости от места жительства гражданина.
Значительно увеличивается объем субвенций Федерального фонда ОМС, которые включают в себя суммы, необходимые для всех стимулирующих выплат медицинским работникам, предусмотренных в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и региональных программ модернизации здравоохранения.
С 2013 года с введением всеобщей двухэтапной диспансеризации в программу ОМС включена диспансеризация взрослого и детского населения с расширением списка диагностических исследований. Изменились подходы и источник финансирования профилактических мероприятий, в программу ОМС включены диспансеризация и профилактические осмотры всех застрахованных лиц (до этого момента это было только работающее население). Для выполнения грандиозной задачи по финансированию диспансеризации населения выделялись средства из нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС. Для усиления профилактической направленности здравоохранения обеспечивалось выполнение плана профилактических посещений с помощью оперативного мониторинга выполнения планов-заданий медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь. Кроме того, за счет средств ОМС стали оплачиваться гемодиализ, экстракорпоральное оплодотворение, а также кохлеарная имплантация.
С 2014 года в программу ОМС включена высокотехнологичная медицинская помощь, а с 2015 года за счет средств Федерального фонда ОМС начала финансироваться и высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу ОМС.
С 2018 года программа государственных гарантий содержит значительные новации и в первую очередь в развитии медицинской помощи по онкологии. Сократились сроки ожидания специализированной медицинской помощи для пациентов до 14 календарных дней с момента установления диагноза онкозаболевания. Порядок диспансеризации нацелен на скрининг злокачественных новообразований. В последние годы по этому профилю значительно увеличились расходы за счет средств ОМС.
Кроме того, в целях поддержки сельского здравоохранения в системе ОМС установлен новый вид оплаты медицинской помощи- по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации. Этот норматив позволит учесть особенности оказания медицинской помощи в сельских медицинских организациях, которые часто расположены в районах с низкой плотностью населения и ограниченной транспортной доступностью.
Параллельно с этим начинается внедрение единой тарифной политики и методов оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС на основе клинико-статистических групп (КСГ), совершается переход на единые требования и методику оплаты по КСГ. Ежегодно в модель КСГ вносились изменения, необходимые для совершенствования механизмов финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара. Это необходимо для снижения неэффективных расходов медицинских организаций, перераспределения объемов медицинской помощи при заболеваниях, не требующих круглосуточного наблюдения, на дневные стационары. Модель КСГ постоянно совершенствуется путем расширения и увеличения количества групп, включения в них диагностических исследований и методов лечения, а также в части увеличения хирургических КСГ в круглосуточном стационаре и КСГ по профилю «инфекционные болезни» в дневном стационаре. Предусмотрен дифференцированный норматив в оплате медицинской помощи по профилю «онкология» в связи с выделением новых КСГ, которые учитывают и включают расходы на химиотерапию, как в круглосуточном, так и в дневном стационаре.
В связи с пониманием важности поддержки людей пожилого и старческого возраста, в целом сложности оказания медицинской помощи пациентам свыше 65 лет выделена клинико-статистическая группа по профилю «гериатрия», куда включены дополнительные коэффициенты, учитывающие сложность лечения и особенности состояния, а госпитали ветеранов войн отнесены на более высокий уровень оказания медицинской помощи. Все это позволит увеличить оплату медицинской помощи указанной категории пациентов.
Основным эффектом внедрения КСГ стало улучшение показателей работы койки, в том числе за счет снижения средней длительности пребывания в стационаре. Кроме того, дифференцированная оплата медицинской помощи способствовала повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных хирургических вмешательств.
При этом особое внимание уделяется установлению уровней оказания медицинской помощи и недопущению недофинансирования каждой медицинской организации. С помощью настройки модели КСГ реализация тарифной политики позволяет точнее классифицировать случаи госпитализации и реализовывать основной принцип оплаты по КСГ – справедливость, то есть большая оплата за больший объем оказанной помощи с учетом ее сложности.
Далее поэтапно внедряется в программу государственных гарантий новый принцип планирования и оплаты медицинской помощи –непрерывности процесса лечения пациента в течении всего года, включая профилактику, в том числе диспансерное наблюдение, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход при отдельных заболеваниях. Персонифицированный учет всех оказанных конкретному пациенту в различных медицинских организациях услуг на всех этапах оказания ему медицинской помощи позволяет не только уточнить структуру затрат и размер тарифа на оплату оказанной медицинской помощи при конкретной болезни, но и оценить ее качество и доступность, а также внести соответствующие корректировки стоимостных показателей, что будет способствовать повышению оказанной медицинской помощи.
Важным стало изменение порядка использования финансовых средств, удержанных с медицинских организаций за выявленные дефекты оказания медпомощи. Сейчас большая часть этих средств идет на формирование нормированного страхового запаса, который расходуется на закупку и ремонт медоборудования, повышения квалификации медицинских работников, снижая финансовую нагрузку на медицинские учреждения региона.
Большим вызовом для сферы ОМС и всей системы здравоохранения стала пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19. Огромные усилия были направлены на сохранение финансовой устойчивости областной системы здравоохранения. В этот период было реализовано 100 % авансирование медицинских организаций, сельские учреждения здравоохранения переведены на полный подушевой норматив финансирования, были установлены тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой пациентам с ковидом в стационарных условиях, и тариф на оплату тестирования групп риска, проводилась аналитическая и экспертная работа по оценке распространения ОРВИ и внебольничных пневмоний с целью прогнозирования ситуации с COVID-19 в регионе.
В 2021 году в территориальную программу вносится существенное изменение, которое помогает пациентам с тяжелыми и редкими заболеваниями оперативно получать высококвалифицированную помощь там, где есть необходимое для этого оборудование и узкие специалисты по заболеванию. Теперь федеральные медицинские организации напрямую взаимодействуют с фондом. Сегодня можно направить пациента для лечения в федеральном центре, не оглядываясь на систему межтерриториальных расчетов.
Функционал по проведению медико-экономического контроля реестров счетов за оказанную медицинскими организациями помощь переходит от СМО территориальным фондам ОМС. В структуре финансово-экономического управления образуется отдел по проведению медико-экономического контроля, задачей которого является реализация принципа ОМС «деньги идут за пациентом».
На сегодняшний день финансово-экономическое управление включает 4 отдела: планово-финансовый, тарифного регулирования, мониторинга реализации территориальной программы ОМС и отдел по проведению медико-экономического контроля; 2 сектора: сектор бюджетного планирования и сектор статистики и анализа.
Систематизацией финансовой информации о работе фонда и формированием бюджетной отчетности занимается отдел бухгалтерского учета и отчетности.
Отдел бухгалтерского учета и отчетности принимает непосредственное участие в разработке проектов нормативно-правовых актов, взаимодействует с территориальными фондами ОМС по вопросам урегулирования межтерриториальных расчетов, проводит мониторинг дебиторской и кредиторской задолженности, осуществляет контроль нормированного страхового запаса в разрезе детализации расходов бюджета фонда, принимает участие в работе инвентаризационных и других комиссий.
Функция контроля рационального использования средств ОМС СМО и медицинскими организациями, предназначенных для функционирования системы ОМС, сохранилась за специалистами контрольно-ревизионного отдела, несмотря на несколько реорганизаций контрольно-ревизионной службы и изменения действующего законодательства.
Вступившее в 2012 году силу Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере ОМС установило порядок
Проверки проводятся по основным направлениям деятельности в системе ОМС, включая вопросы финансово - хозяйственной деятельности, проведение инвентаризаций материальных ценностей и обоснованное списание материальных запасов. Контрольно-ревизионный отдел систематически следит за выполнением норматива финансовых затрат на медикаменты, питание стационарных больных, мягкий инвентарь.
Кроме того, уделяется внимание использованию медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса фонда для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, а также для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала.
Отделом разработана методика проверок с использованием программного продукта, применение которой позволило повысить эффективность контроля, а именно: сократить сроки проверок, снизить трудоемкость работы. Также создана программа для обобщения результатов контроля, соблюдения периодичности лечения, учета нарушений.
В связи с созданием условий для максимального ограничения фактов нецелевого использования средств, за счет усиления всестороннего и системного контроля финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций, ужесточения мер воздействия намечена четкая тенденция по снижению количества нарушений финансовой дисциплины по сравнению с предыдущими годами.
В 2013 году юридическая служба из трех человек преобразована в управление, в составе которого создано и функционирует два самостоятельных структурных подразделения: отдел правового и кадрового обеспечения и отдел организационного обеспечения. Управление работает по нескольким направлениям. Одно из приоритетных - защита прав и законных интересов застрахованных граждан, которым сегодня действующее законодательство позволяет использовать различные механизмы защиты нарушенных прав при получении медицинской помощи. В рамках механизма досудебной защиты за
Вместе с тем выросло и количество граждан, осуществляющих защиту прав в судебном порядке. Соответственно, участие в судебных разбирательствах по искам застрахованных лиц о возмещении материального и морального вреда - еще одно направление деятельности управления. Особенно важно разобраться в ситуации, дать правовую оценку не только обстоятельствам, но и действиям медицинских организаций, а в необходимых случаях - страховых медицинских организаций, в компетенцию которых входит индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц.
Следующее направление деятельности - предъявление исков к лицам, совершившим противоправные деяния, вследствие которых из средств ОМС были понесены расходы на оплату стоимости лечения пострадавших лиц. Денежные средства, присуждаемые по таким искам, возвращаются в доход государства, а значит их предъявление является важнейшим инструментом в оптимизации финансовой устойчивости системы ОМС. В организации этой работы многое удалось изменить и, несмотря на существующие пробелы законодательства, наладить межведомственное взаимодействие с правоохранительными, судебными органами и органами прокуратуры города и области по получению информации, необходимой для возмещения средств, затраченных вследствие причинения вреда застрахованным лицам.
Вследствие такого взаимодействия удается учитывать все случаи криминального характера и своевременно возмещать бюджетные средства. В последующем по удовлетворенным искам осуществляется контроль за поступлением средств в бюджет фонда. Для этого создана и в постоянном режиме ведется систематизированная картотека поступающих исполнительных документов, отражающая ход исполнительного производства.
С 2017 года ведется работа по реализации нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти по вопросу финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
В этом же году в соответствии с требованиями федерального законодательства разрабатывается и внедряется в работу фонда система антикоррупционных мер, направленных на предупреждение коррупции. Создана комиссия по рассмотрению ситуаций, возникающих при осуществлении деятельности работников, которые могут привести к конфликту интересов при исполнении специалистами фонда своих должностных обязанностей. В результате коллегиальной работы комиссии удается своевременно принимать организационные меры, позволяющие предотвращать в работе коррупционные правонарушения.
